Renforcement des districts de santé : Tout le monde en parle mais… les districts restent faibles

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 Le renforcement des districts de santé a été reconnu comme une stratégie indispensable pour l’atteinte des objectifs globaux de santé tels que les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Tous les acteurs mondiaux sont unanimes qu’il faut renforcer les districts de santé et ont mis cela comme l’un de leurs objectifs.

Mais la réalité est différente sur le terrain en Afrique sub-saharienne. Il est vrai que l’on a observé ces dernières années l’amélioration des indicateurs de santé. Nous pouvons citer le nombre de personnes mises sous traitement antirétroviral (près de 7 million), le nombre de tuberculeux traités, le nombre femmes enceintes ayant bénéficié des kits gratuits d’accouchement ou de césarienne, la quantité de moustiquaires imprégnées distribuées gratuitement…

Mais au-delà de ces indicateurs, les interventions des partenaires s’apparentent beaucoup plus à l’appui’ qu’au ‘renforcement’ du système de santé. La viabilité des districts de santé est loin d’être atteinte. C’est-à-dire des districts capables d’offrir des soins et services de qualité à un coût abordable de manière à couvrir les problèmes de santé des populations.

L’une des questions clés est la compréhension de la notion de renforcement des systèmes de santé par les acteurs. En dépit de la forte augmentation des financements liés à la santé qui passent par les Initiatives Globales de Santé, les systèmes de santé de la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne restent faibles. En effet, ces financements visent l’atteinte rapide des indicateurs spécifiques par la fourniture des intrants spécifiques, l’identification de personnels spécifiques chargés de l’offre de soins, du suivi, de la supervision et de la coordination des activités à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Ces agents spécifiques travaillent en parallèle du personnel polyvalent qui reçoit peu ou pas d’appui.

En définitive, le district est une juxtaposition d’interventions des partenaires indépendants. Il y a autant de microplans que de partenaires. Evidemment, le système de formation, de rapportage et d’évaluation des districts suit également cette logique. Le niveau régional qui aurait pu servir de système tampon, de niveau intermédiaire entre le niveau central et les districts de santé est aussi fragmenté et mène parfois directement les activités au niveau des formations sanitaires dans les districts de santé. Ces interventions du niveau régional sont menées pour faire face à l’insuffisance de l’appui technique offert par l’équipe cadre de district aux formations sanitaires, et/ou amènent les équipes cadres de district à se dessaisir de leur rôle. Quelque soit la raison, la conséquence est la faible capacité des districts de santé à répondre aux besoins des populations.

Il est essentiel que la notion de renforcement des systèmes de santé soit revue par l’OMS et les partenaires intervenant dans la santé mondiale. Cette revue permettrait d’analyser le contenu des interventions actuelles destinées au renforcement des systèmes de santé, évaluer leurs efficacité et définir les axes prioritaires d’un renforcement effectif et global de ces systèmes de santé. Une meilleure compréhension de cette notion est une étape indispensable pour atteindre la couverture sanitaire universelle adoptée par les Etats membres de l’ONU en décembre 2012.

L’ASTHME : UNE CHARGE MORBIDE ET ECONOMIQUE ENCORE IGNOREE

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L’asthme est une maladie très fréquente qui, malgré les grands progrès thérapeutiques réalisés au cours des dernières décennies, peut encore altérer la qualité de vie de certains patients. Sa gravité varie d’une personne à l’autre et elle se caractérise par des crises récurrentes où l’on observe des difficultés respiratoires. Une des façons d’améliorer les choses est de bien faire connaître l’asthme auprès du grand public qui se doit d’être informé sur les causes, les signes révélateurs, les facteurs déclenchant ou favorisant cette maladie chronique inflammatoire des bronches. Selon l’OMS,  100 à 150 million de personnes dans le monde  soit à peu près l’équivalent de la population de la Fédération de Russie, souffrent d’asthme et leur nombre est en augmentation. Au niveau mondial, on enregistre plus de 180 000 décès par an dus à cette affection. L’asthme n’est pas un problème de santé publique propre aux pays développés, mais dans les pays en développement, l’incidence de la maladie varie considérablement. Ainsi, l’Inde compte, selon les estimations, 15 à 20 millions d’asthmatiques, et dans la région OMS du Pacifique occidental, l’incidence dépasse les 50% chez les enfants. Au Kenya, la prévalence  avoisine les 20%.

Le poids humain et économique associé à cette affection est lourd. Le coût de l’asthme pour la société pourrait être réduit en grande partie par une action nationale et internationale concertée. 

·         Au niveau mondial, on estime que les coûts associés à l’asthme dépassent ceux de la tuberculose et de l’infection à VIH/SIDA réunis.

·         Aux Etats-Unis d’Amérique, par exemple, les coûts –directs et indirects-  annuels de l’asthme dépassent largement 6 milliard US$.

·         A l’heure actuelle, les soins aux asthmatiques et les journées perdues du fait de la maladie coûtent à la Grande-Bretagne environ 1,8 milliard US$.

·         En Australie, les coûts médicaux annuels directs et indirects associés à l’asthme atteignent près de 460 million US$.

La stratégie de l’OMS pour  lutter contre l’asthme se résume à «jouer un rôle noble » dans la coordination de l’action menée au niveau international contre la maladie. Elle consiste à soutenir les états membres qui cherchent à réduire la charge de la maladie, les incapacités et la mortalité prématurée qu’elle entraîne. Les objectifs de ce programme sont de: 

·         Renforcer la surveillance pour déterminer l’ampleur du problème, analyser ses déterminants et suivre les tendances, en mettant l’accent sur les populations pauvres et défavorisées;

·         Assurer la prévention primaire pour réduire l’exposition aux facteurs de risque courants, notamment la fumée du tabac, les infections fréquentes des voies respiratoires inférieures chez l’enfant et la pollution de l’air (à l’intérieur, à l’extérieur et sur le lieu de travail);

·         Déterminer des interventions efficaces et peu coûteuses, actualiser les normes de soins et les rendre plus accessibles aux différents niveaux du système de santé.

A cela s’ajoute, l’Alliance mondiale contre les affections respiratoires chroniques qui contribue à l’action de l’OMS pour lutter contre les maladies respiratoires chroniques. Son  intervention est axée sur les besoins des pays à revenu faible et intermédiaire, des populations vulnérables et elle encourage les initiatives conçues pour répondre aux besoins locaux.

RENFORCER LE SUIVI-EVALUATION DES CENTRES DE SOINS POUR AMELIORER LA RETENTION DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA SOUS TRAITEMENT ARV

source : www.koupathair.com

L’ONUSIDA, dans son rapport de 2011 a indiqué que la  prévalence du VIH en Côte d’Ivoire est estimée à 3%. Avec une population estimée 22,5 million habitants en en 2011,  360000 personnes seraient infectées par le VIH. Les femmes représentent près des deux tiers des adultes vivant avec le VIH. En 2011, 13000 ivoiriens ont été nouvellement infectés par le VIH et près de 23000 sont décédés du sida (ONUSIDA 2012). En Septembre 2012, plus de 81000 adultes et enfants étaient sous traitement anti rétroviral soit une couverture d’environ 23%.

Le Plan d’Urgence du Président  pour la Lutte contre le SIDA (PEPFAR) est  un projet conçu sur cinq ans, 15 milliards de dollars pour lutter contre le SIDA dans près de 100 pays à travers le monde avec des initiatives ciblées dans les un quart du globe concernant les pays les plus affectés par le VIH/SIDA. Cette année, le PEPFAR qui est le premier bailleur de fonds, s’apprête à engager plus de 84 million de dollars de dépenses en Côte d’Ivoire en partenariat avec les organisations locales afin d’aider les ivoiriens à renforcer leur capacité de lutte contre cette menace à leur stabilité médicale, politique, économique et sociale. Ces fonds permettront de continuer à soutenir, à travers 6 partenaires de mise en œuvre soins et traitement, 358 sites de traitement anti rétroviral, dans 20 régions et 76 districts sanitaires.

Dans la semaine du 14 au 18 janvier 2013, une équipe d’experts du gouvernement américain (USG) du PEPFAR chargé du traitement adulte et des Groupes Techniques de Travail pédiatrique/PTME, a réalisé des concertations et des visites de sites durant 5 jours en Côte d'Ivoire, en vue d’examiner les succès et les défis de la prise en charge VIH chez les adultes dans les programmes de prise en charge du VIH. Le principal constat a été le problème du faible taux de rétention des patients sous traitement ARV à plus de 12 mois, qui varie entre 32% et 76% en fonction des sites. En guise de comparaison la rétention à 12 mois de l’ancien programme global intitulé ARV Track 1.0 entrepris dans 14 pays PEPFAR était de 80% à 85% dans la plupart des cas et 65% à la fin des 8 ans qu’a duré ce programme. La vision de l’équipe PEPFAR Côte d’Ivoire est de supporter le passage à échelle du Programme National des anti rétroviraux à l’accès universel des adultes de 80% et de l’accès des enfants de 65%, d’ici 2015. 

L’équipe d’expert USG/PEPFAR a recommandé à la Côte d’Ivoire d’identifier des stratégies novatrices pouvant permettre d’améliorer la rétention. La stratégie adoptée par l’équipe pays en étroite collaboration avec les partenaires locaux, est de mener une évaluation rapide des sites de traitement anti rétroviral soutenus par PEPFAR. Cette évaluation visera à rassembler les faits à un niveau plus bas basés sur des preuves concrètes, nécessaires à l’élaboration de plans d’actions spécifiques à chaque site. En outre, l’évaluation offrira une occasion pour impliquer les professionnels de santé dans l’analyse des problèmes liés au faible taux de rétention et la mise en place de solutions adaptées au contexte. Cela devrait aider à accroître l’appropriation par les structures sanitaires des plans d’action pour l’amélioration de la rétention. 

UN MANIFESTE POUR LA SANTE MATERNELLE POUR L’APRES 2015

• La communauté de santé mondiale doit s'appuyer sur les réussites passées et accélérer les progrès vers la réduction de la mortalité maternelle évitable dans un délai limité. À cette fin, un objectif nouveau et ambitieux pour la réduction de la mortalité maternelle est nécessaire dans le cadre des objectifs de développement pour l'après-2015, qui est dirigé et détenu par les pays non donateurs.
• Cet objectif sur la mortalité maternelle doit être élargi pour englober la réalisation progressive des droits politiques, économiques et sociaux des femmes.
• Avec le déclin de la mortalité maternelle, le monde doit maintenant se concentrer sur la prévention et le traitement de la morbidité maternelle, la mesure de ce qui est difficile, mais essentiel pour s'attaquer à la santé, la productivité et la dignité des femmes concernées.
• Le cadre réussi de la continuité des soins doit être redéfini pour rendre les femmes plus au centre de nos notions de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile. La continuité des services, la qualité des soins, l'intégration avec le VIH et le paludisme, les maladies non transmissibles et les déterminants sociaux de la santé.
• La communauté sanitaire mondiale doit concevoir un mécanisme de financement permettant d’aider les pays à mettre en œuvre leurs plans visant à réduire la mortalité maternelle et améliorer la santé sexuelle et reproductive.
• Une attention plus grande doit être mise sur l'atteinte des femmes invisibles qui sont socialement exclues en raison de la culture, la géographie, l'éducation, le handicap, et d'autres forces motrices de l'invisibilité.
• Un élément extrêmement important pour s'occuper de la santé des femmes et des besoins est l’attention pour l'amélioration globale de la qualité des soins. Le respect des soins de santé maternelle pour toutes les femmes est un impératif éthique, pas une option.
•  La communauté de la santé maternelle doit inviter, et incorporer les voix des femmes elles-mêmes dans l'écriture de l'avenir de la santé maternelle. Trop souvent, les voix des femmes sont réduites au silence, ignorées ou signalées que de second rang. Les femmes doivent avoir la plate-forme et le pouvoir de façonner leur propre avenir dans la façon dont elles le souhaitent.
• Pour la mère, son enfant nouveau-né est une partie précieuse et indissociable de sa vie et de son avenir. La santé maternelle ne peut pas être pleinement prise en compte, sans attaquer le nombre effrayant mondial de la prématurité, de mortinatalité et de décès évitables de nouveau-nés.
•  Un écart important qui menace la santé des femmes et des mères dans l’avenir est l'échec catastrophique du manque d'informations fiables sur les décès maternels. Cette lacune dans la mesure, l'information et la reddition de comptes doit être une priorité pour le post-2015.
•  Une formidable opportunité réside dans la technologie. Technologies de la santé mobiles et électroniques doivent s'assurer que les femmes sont reliées au système de santé de manière efficace et en toute sécurité, de l'éducation aux situations d'urgence, orientation vers des soins prénatals de routine de sages-femmes qualifiées.
• La mise en place des technologies appropriées dans les mains des femmes offre une formidable opportunité de faire de l'autonomisation de ces femmes une réalité.
• Enfin, nous devons répondre à toutes ces actions de manière durable, ce qui signifie que l'accès universel aux services de santé de qualité gratuitement au point de la demande au sein d'un système de santé solide, de soutien de la formation pour les professionnels de santé de premières ligne, de la planification familiale, à l'eau potable, à l'avortement sécurisé, et aux soins obstétriques d'urgence.

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Source: www.thelancet.com   Vol 381   February 23, 2012

A MANIFESTO FOR MATERNAL HEALTH POST-2015

1.     The global health community must build on past successes and accelerate progress towards eliminating all preventable maternal mortality within a time-bound period. To this end, a new and challenging goal for maternal mortality reduction is needed within the development goal framework for the post-2015 era, one that is led and owned by countries not donors.

2.   This maternal mortality goal must be broadened to embrace the progressive realisation of political, economic, and social rights for women. One critical lesson from the history of women's health is that maternal health will not be improved to its full potential by focusing on maternal health alone.

3. As maternal mortality declines, the world must now focus on both prevention and treatment of maternal morbidities, the measurement of which is challenging but critical to tackle for the health, productivity, and dignity of the women involved.

4.     The successful framework of the continuum of care must be redefined to make women more central to our notions of reproductive, maternal, newborn, and child health. The continuum needs to be more inclusive of frequently neglected elements—eg, quality of care, integration with HIV and malaria programmes, non-communicable diseases, and the social determinants of health, such as poverty, gender disparities, sexual and gender-based violence, water and sanitation, nutrition, and transportation.

5.    The global health community must devise a responsive financing mechanism to support countries in implementing their plans to reduce maternal mortality and improve sexual and reproductive health.

6.    A much greater emphasis must be put on reaching the unseen women who are socially excluded because of culture, geography, education, disabilities, and other driving forces of invisibility. If we are serious about redressing gender and access inequities, we have to ask fundamental and difficult questions about the nature of our societies and the value, or sometimes lack of value, we ascribe to individuals, especially women, in those societies.

7.     One critically important element to address women's health and needs is attention to improving comprehensive quality of care. Respectful maternal health care for all women is an ethical imperative, not an option.

8.   The maternal health community must invite, include, and incorporate the voices of women themselves into writing the future of maternal health. Too often, women's voices are silenced, ignored, or reported only second hand. Women must be given the platform and power to shape their own futures in the way they wish.

9.     For the mother, her newborn child is a precious and indissoluble part of her life and her future. Maternal health outcomes cannot be fully addressed without attacking the appalling global toll of preterm births, preventable stillbirths, and newborn deaths.

10.A critical gap that threatens the future health of women and mothers is the catastrophic failure to have reliable information on maternal deaths and health outcomes within and across countries. This gap in measurement, information, and accountability must be a priority now and post-2015.

11.A tremendous opportunity lies in technology. Mobile and electronic health technologies must ensure that women are effectively and safely connected to the health system, from education to emergencies, referral for routine antenatal care to skilled birth attendance. Putting the right technologies in the hands of women offers one compelling opportunity to make empowerment of those women a reality.

12.Finally, we must fulfil all of these actions sustainably, which means universal access to high-quality health services free at the point of demand, within a strong health system, supportive of the fully trained front-line worker—from family planning, to safe abortion, to emergency obstetric care, with respect for both providers and women.

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Source: www.thelancet.com   Vol 381   February 23, 2012

LA SANTE DANS LE PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT 2012-2015 DE LA COTE D’IVOIRE : AU DELA DE SIMPLES PARADIGMES

A l’orée  de son indépendance en 1960, La côte d’ivoire a choisi le libéralisme économique basé sur l’initiative privée et l’ouverture sur l’extérieur pour amorcer son développement. Malgré cette option, elle a procédé pendant les cinq dernières décennies à élaborer plusieurs planifications aussi bien décennales que quinquennales. Ces plans se traduisaient par des visions telles que « Côte d’Ivoire 2000 », « Côte d’Ivoire 2010 », et aujourd’hui « Côte d’Ivoire 2025 ». Tout ceci avait pour objectif d’atteindre une croissance économique forte avec la participation des nationaux aux activités des secteurs clés et de faire la promotion individuelle mais aussi collective de l’homme ivoirien.

Entre 1960 et 1980, la Côte d’Ivoire a connu un boom économique. Avec l’effet conjugué du choc pétrolier, de la chute des cours mondiaux des matières premières de base et de la hausse des taux d’intérêt, l’économie du pays a eu une récession drastique à partir des années 80. En conséquence, des programmes d’ajustement structurel ont été adoptés pour relancer la croissance économique. Malheureusement, les programmes d’ajustement structurel n’ont pas permis de relancer l’économie. En plus, les crises sociopolitiques successives ont eu pour effet de freiner davantage le développement du pays.

Ainsi le taux de pauvreté est passé de 10% en 1985 à 36,8% en 1995 et à 48,9% en 2008. Dans le souci donc de ramener la Côte d’Ivoire à une croissance vigoureuse et d’en faire « un pays émergent à l’horizon 2020 », un Plan National de Développement  (PND 2012 – 2015) a été élaboré. Du point de vue méthodologique, l’élaboration de ce plan  s’est appuyée sur la capitalisation de certains documents officiels existants, était participative et basée sur  l’approche de gestion axée sur les résultats.

Concernant le secteur de la santé, le diagnostic montre que la situation reste encore préoccupante malgré les efforts conjugués de l’état et des partenaires au développement. Les déterminants de cette situation sont entre autres (i) un taux de croissance élevé de la population, (ii) un fort taux d’analphabétisme, (iii) une mortalité et une morbidité élevées liées au paludisme et à la pandémie du VIH/sida. Par rapport au système de santé, il est faible et marqué par : (i) une répartition inégale du personnel sur l’ensemble du territoire, (ii) une faible accessibilité des populations aux services de santé et aux médicaments de qualité, (iii) une insuffisance des ressources financières, (iv) une faiblesse du système d’information et de gestion et (v) une insuffisance de l’hygiène publique et hospitalière.

Les objectifs de la vision exprimée dans ce plan visent à améliorer certains indicateurs clés de santé. Il s’agira par exemple de réduire la mortalité infantile et maternelle (OMD 4 et OMD 5) afin de ramener en 2015, le taux de mortalité des enfants de moins 5 ans à moins de 50 pour 1000 naissances vivantes et la mortalité maternelle à moins de 150 décès pour 100 000 naissances vivantes. Pour cela, il a été proposé le renforcement des activités relatives à la prise en charge de la mère, de l’enfant et du nouveau-né, aux campagnes intégrées et à la surveillance épidémiologique. Les efforts visent également à améliorer la qualité de la prise en charge et de la prévention pour ramener le taux de prévalence du VIH/sida à 2,5%, l’incidence du paludisme à 50 cas pour 1000 habitants et celle de la tuberculose à moins de 75 cas pour 100 000 habitants pour l’horizon 2015 (OMD 6).

Toutefois, la probabilité pour que  ces objectifs se réalisent, reste très hypothétique. De nombreux obstacles demeurent encore sur le chemin et la progression risque d’être trop lente pour inverser de façon significative la tendance. En effet, au-delà de simples paradigmes, il faut opérer de véritables changements et réformes dans notre système de santé. Il faut aller plus loin. Le renforcement du système de santé est la base essentielle de toute amélioration durable des indicateurs de santé. Il ne s’agit pas seulement de se concentrer sur l’offre de soins, mais surtout d’améliorer toutes les six composantes essentielles –leadership et gouvernance ; financement ; ressources humaines ; offre de soins ; système d’information sanitaire ; infrastructures, médicaments et technologie sanitaire- du système de santé ainsi que les interactions entre elles. A ces composantes, il faudrait ajouter des valeurs d’équité, de redevabilité et de participation des bénéficiaires à la prise de décision.

A défaut d’engager réellement le développement du système de santé, il serait illusoire de penser que ces objectifs nobles et légitimes pourraient être atteints. Le risque serait d’assister à une fragmentation des financements, un gaspillage des ressources déjà insuffisantes et une détérioration de la situation sanitaire déjà fragile.

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Bangaly Doumbouya