 | |||||
| Dr Bangaly Doumbouya - (à la mutualité Antwerpen) |
Docteur Bangaly Doumbouya
assigment -
Revue de la littérature
Short course MSSS - 2009 / IMT
Introduction
Depuis
la crise économique et financière des années 1980, beaucoup de pays ont été soumis
à l’application des plans d’ajustement structurel, imposés par les institutions
internationales. Ces plans prévoyaient de nombreuses restrictions budgétaires,
dont le gèle des salaires des fonctionnaires du secteur public. L’augmentation
graduelle du coût de la vie, a eu pour effet d’entrainer une baisse relative du
pouvoir d’achat de ces fonctionnaires. Cette grande paupérisation n’a pas
épargnée les travailleurs de la santé. Le paquet minimum d’activités des
personnels de la santé a connu dans l’espace de deux décennies, de profondes
modifications. Celles-ci se sont caractérisées par l’introduction de nombreuses
standardisations des procédés concernant l’offre de soins. On a noté également
l’intervention de multitude de programmes de santé transversaux financés par des
fonds extérieurs. Tout ceci a contribué à augmenter la charge de travail du
personnel. Cela a eu une répercussion sur la qualité des prestations dans les
centres de soins, du fait de la démotivation des soignants. Pour garantir la
motivation du personnel chargé d’offrir les soins, le paiement de prime à la
performance est-il une stratégie adéquate ? Quelles seront les
répercussions de la mise en place de cette stratégie sur la qualité des
prestations?
Méthodologie
L’étude a consisté
en une analyse de la littérature accessible sur les sites de moteur de
recherche pertinents repérés sur internet, ainsi que sur des bases de données. Deux
moteurs de recherche ont été principalement utilisés, il s’agit de pubMed
(Medline) et de Cochrane Library. Les sites de la bibliothèque de l’Institut de
Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers, de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de Google
Scholar et de la Banque
de Données de la Santé
Publique (BDSP) ont été également consultés.
Pour les recherches
sur les différentes bases de données, nous avons procédé de la manière
suivante :
PubMed
(Medline) :
La fonction MeSH de PubMed nous a permis de trouver
les définitions des principaux termes utilisés. Nous les avons par la suite
croisés pour obtenir les titres des articles publiés dans cette base de données.
La combinaison des mots clés utilisés était faite de la façon suivante :
« pay performance » [MeSH] AND « Health center ». Aucune
limite pour les années de publication des articles n’a été faite. Par contre,
seules le français et l’anglais ont été utilisés comme langue de recherche. À
partir de ce procédé de croisement, nous avons réussi à identifier 46 « related
articles ».
Cochrane Library :
A
partir de la fonction MeSH de Cochrane nous avons défini les termes principaux.
Par la suite nous les avons croisés pour obtenir des titres d’articles publiés
dans cette base de données. La combinaison utilisée était la suivante (MeSH
descriptor performance health and MeSH
descriptor, care quality Highly Active explode all trees) 125 titres de
documents ont été identifiés.
Google scholar :
Les mots clés utilisés pour faire la
recherche sur ce moteur étaient : « motivation personnel système santé »
and « qualité soins ». Cette combinaison a permis de trouver 3520
articles récents se rapportant au thème. Nous n’avons mis aucune limite dans notre
recherche aussi bien pour l’année de publication que pour la langue.
Scirius : Sur ce site scientifique, la recherche des
mots clés « paiement performance système santé qualité soins », nous
a permis de notifier 6 journals sources, 457 Web préférés et 4414 autres web.
Autres sources : Nous avons consulté
le site de l’OMS, de l’IMT, et de la BDSP à la recherche de
documents en rapport avec notre travail. Nous avons également lu des documents
supports de nos cours que nous avons trouvés pertinent pour notre étude. Egalement
nous avons lu les articles qui étaient en relation avec l’article publié dans
PubMed que nous avons jugés pertinent pour notre étude.
Les documents qui ont
été identifiés à partir des bases de données électroniques citées ci-dessus, ont
été regroupés et étaient au nombre de 8559. Une sélection en cascade a eu lieu
en tenant compte de plusieurs critères. Ainsi, les titres sans abstracts, les
guides, et tous les abstracts qui n’étaient pas en relation avec le sujet au
nombre de 7986, ont été éliminés. Des nombreux articles (547) que nous avons
trouvé qui parlaient de « motivation du personnel» et
« d’amélioration de la performance des services de santé», notamment
dans les pays à faibles revenus mais qui n’évoquaient pas la notion
« d’incitation financière du personnel », ont tous été retirés. Sur les 26 articles restant, seuls 9 ont été
définitivement retenus sur le fait qu’ils rapportaient effectivement des
expériences pertinentes sur le sujet du « paiement basé sur la performance
dans le domaine de la santé ». Nous avons également retenu un article une
seule fois lorsqu’il apparaissait dans au moins deux bases de données
électroniques différentes. Nous avons recherché les articles à partir des
liens. Les articles en rapport avec les documents trouvés par recherche directe
sur les bases de données électroniques ont été également consultés.
Synthèse analytique des données:
1.
Incitations financières et amélioration de la
performance
Le paiement basé sur la performance est défini, selon Le management comme un système de
financement de programme selon lequel le payeur soutient le programme du
prestataire en fonction de la performance de ce dernier - c'est-à-dire si le
prestataire obtient les résultats convenus ou atteint les buts de santé pour
les clients.
Il soutien que le
fait de lier le paiement de fonds aux résultats des services, relève d'une
stratégie hautement efficace que les organismes de financement peuvent utiliser
pour responsabiliser les organisations de services et les encourager à
atteindre les buts des programmes. Cette nouvelle stratégie fournit des
incitations financières et semble prometteuse pour améliorer la performance des
services de santé. Elle peut être appliquée tant dans le secteur public que
privé, ainsi qu'à différents niveaux d'un système de santé national.
Une
revue portant sur sept essaies
randomisés-contrôlés et quinze autres non randomisés, soutien que
les programmes de paiement basé sur la
performance peuvent améliorer les indicateurs de qualité. Mais Il affirme dans
le même temps que, même si les études ont montré des effets positifs de ce
système, rien ne permet d’être catégorique quant au lien entre ces effets et
l’incitation financière donnée aux prestataires de soins (Schatz M et
al).
En faisant
ressortir ses avantages, certains auteurs estiment eux que lorsque le paiement est basé
sur la performance, on encourage les institutions qui fournissent les services
à examiner leur culture institutionnelle - leurs manières d'organiser et de
dispenser les soins, de motiver et de superviser le personnel, et d'utiliser
les ressources. Selon eux, l'institution est récompensée quand elle trouve des
manières d'améliorer l'efficacité de la prestation et quand elle atteint les
objectifs - par exemple, pour améliorer la qualité des services ou élargir
l'accès aux services. Le système de paiement est axé sur les résultats des
activités du programme. L'institution des prestataires cherche essentiellement
à obtenir des résultats spécifiques pour recevoir la prochaine tranche de
fonds. Les mêmes auteurs trouvent que le processus dégage des données de suivi
et d'évaluation et que celles-ci peuvent être utilisées pour planifier la
stratégie et les activités des services de santé. (Rena Eichler et Al, 2001)
Les
systèmes de paiement peuvent également, quand ils sont bien mis en œuvre
permettre une meilleure utilisation des
informations de la santé. Cela peut avoir une influence positive sur la
qualité des activités de planifications au niveau d’un programme. Cette
affirmation est corroborée par Menachemi N. et Al, qui dans une analyse
logistique multi varié effectuée en Floride chez des médecins chargés de la santé des
enfants, soutiennent que seuls les programmes de paiement basés sur la
performance, ont permis l’adoption d’un système de recueil électronique des
données sanitaires et aussi d’améliorer la qualité des soins cliniques lorsque
la collecte est manuelle.
Dans une revue de
la littérature réalisée en Massachusetts en 2003, les auteurs concluent que les
programmes de paiement basés sur la performance ont effectivement permis une
amélioration de la qualité des soins, mais que très peu d’études ont été faites
pour montrer l’efficacité de ce système (Pearson SD et Al). Ce système montre
une plus grande efficacité surtout lorsqu’il se déroule dans un contexte de
partenariat payeur – prestataire, où les buts du payeur et des institutions de
services sont étroitement alignés, quand les objectifs et les repères du projet
sont clairement définis et mesurables et qu'il existe un processus d'examen
technique pour mesurer efficacement la performance. Ce fut l’exemple du
programme « Survie de l’enfant » en Philippines de 1989 à 1992, dans
un partenariat entre l’USAID et le Département de Santé des Philippines, avec
un financement de 45 millions USD. (Rena
Eichler et Al, 2001). Il en a été de même pour "Haïti Santé
2004". Un projet mis en œuvre par Management of Sciences for Health, le
Centre pour les Programmes de Communication de l'Université Johns Hopkins et
Pathfinder International, dans lequel l’octroi de financement à trois
organisations non gouvernementales sur les trente trois, a été basé sur la performance. Ce projet pilote a permis de
montrer un accroissement significatif des indicateurs contractuels pour les
trois ONG par rapport aux autres. L’établissement de partenariat entre un
bailleur de fonds et un service de santé à finalité publique, présente de
multiples facettes. L’attribution de primes au personnel en rapport avec leur
performance peut être très motivante. Ce fut le cas avec le Programme National de
la Tuberculose
(PNT) au Malawi en 2003. Dans une étude de recherche opérationnelle relativement courte (12 mois) les auteurs ont « montré que le système
d'auto-évaluation et de primes liées à la performance pouvait fonctionner
dans le contexte d'un programme bien structuré. Ils affirment dans leur
conclusion, «espérer que le Ministère de la Santé et de la Population du Malawi
ainsi que ses partenaires pourront désormais soutenir le principe des paiements liés à la performance pour le PNT
et accepter d'avaliser les paiements
exposés dans le Plan de Développement de
cinq ans. Le système devrait être mis en œuvre comme une activité de routine en
réfléchissant sérieusement aux moyens pour la soutenir à long terme » (Harries D. et Al)
2.
Incitations financières et effets inattendus
Plusieurs auteurs dans différentes études
reconnaissent certes que le système d’incitation financière pour le personnel,
est à l’origine d’un accroissement de la performance des services de soins.
Mais ils font ressortir les effets inattendus que présente ce modèle de gestion.
Cette stratégie, lorsqu’elle est pratiquée dans un environnement stable et
contrôlé comme c’est le cas des structures de santé gouvernementales publiques
dans les pays non développés, est susceptible d’avoir des effets pervers. Elle peut
par exemple mettre en mal les valeurs d’éthiques et de déontologiques qui sous-tendent la
pratique médicale. Ainsi, dans le rapport de l’Inspection Général des Affaires Sociales
en France (2008), les auteurs estiment, dans leur analyse que le professionnel, dès lors qu’on
achète son engagement considérera que l’on témoigne d’une suspicion à son égard
et que cette suspicion rejaillirait sur son estime de soi et sur la vigueur de
son engagement. Ainsi ils avancent que quand
« la politique économique renforce
l’intérêt personnel en développant, par exemple, des politiques de
récompense monétaire ou d’incitation financière individuelle, elle renforce la
saillance du cadre marchand et réduit celle du cadre éthique ». Cette situation
peut transformer les services gouvernementaux de santé, qui ont une mission à
finalité sociale, en établissements commerciaux à but lucratif. L’offre de
soins dans ce contexte, revêt un caractère peu équitable parce que les plus
pauvres sont exclus. Ainsi, la Société Générale de Médecine Interne, dans un
article récemment publié en mars 2009 à Boston, a fait une évaluation
systématique à propos des questions d’éthique, soulevées par le paiement basé sur la
performance. Elle a montré que les principes d’éthique en vigueur sont
acceptables, mais qu’ils sont guidés par une perspective insuffisante de la
qualité des soins. Elle a conclue que la
mise en œuvre du système du paiement basé sur la performance n’est pas une
preuve de garantie de la sécurité et de l’efficacité, en raison du risque d’exclusion
des patients vulnérables (Wharam JF et al).
Les
récompenses financières versées aux agents de santé pour leur performance
professionnelle peuvent aider à améliorer l'impact des services de santé,
surtout si les récompenses visent à améliorer la qualité de ces services. Rena Eichler et Al. estiment que toutefois, si
celles-ci ne sont pas conçues attentivement, elles risquent d'aboutir à des
résultats négatifs. Le danger en effet, est que les incitations financières
risquent de pousser les agents de santé à forcer les clients à accepter des
services qu'ils ne souhaiteraient pas vraiment obtenir s'ils étaient
entièrement informés et libres de faire leurs propres choix. Dans le même ordre
d’idée et cherchant à protéger les
bénéficiaires des services de santé et de planification familiale, le
gouvernement américain, en 1998, vota la loi connue sous le nom de
"l'Amendement Tiahrt". Cette loi, telle qu'appliquée aux projets qui
reçoivent un financement public des Etats-Unis, interdit l'utilisation de
récompenses financières pour des agents de santé risquant de contraindre les
clients à accepter la planification familiale. Un système de paiement à
base de résultats, selon les mêmes auteurs dans leur analyse, peut également
inciter les institutions à produire un nombre excessif de services aux fins de
paiement, alors qu'elles négligent d'autres services importants qui ne sont pas
récompensés. Enfin, un paiement qui est relié uniquement à la quantité de services n'encourage pas
forcément les prestataires à améliorer la qualité de leurs services. Par ailleurs, des auteurs fustigent
catégoriquement le système d’incitation basée sur la performance en soutenant
dans une revue de la littérature, les différents problèmes liés à cette
pratique dans un milieu de soins de santé mentale aux états unis d’Amérique.
Ils discutent et proposent d’autres approches pour améliorer les outcomes des
services de soins de santé mentaux. (Liptzin B. 2009).
Conclusion
L'utilisation de
paiements basés sur la performance pour financer les services de santé, est un
concept relativement nouveau. Il est très peu pratiqué dans les pays sous
développés où l’ensemble du système de santé reste encore sous le contrôle des
gouvernements. C’est probablement ce qui explique la quasi-inexistence de
publication sur cette forme d’incitation pour obtenir la motivation du personnel.
La présente revue de la littérature, nous a permis de comprendre que l'expérience
des partenariats, sous le sceau de la
collaboration entre bailleurs de fonds et organisations de services,
constituent un des éléments clés de la réussite de la stratégie du paiement
basé sur la performance. La revue nous a également montré les limites de ce
procédé. Il ressort de façon générale, que le mode de financement basé sur la
performance, est applicable dans les pays à faible revenu. Il peut garantir la
motivation des prestataires et permettre une amélioration de la performance des
systèmes locaux de santé. Seulement, pour garantir sa pérennité, une attention
particulière doit être mise sur la définition conjointe des domaines clés de
performance et sur son mode d’évaluation.
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
Eichler R., Liisa
R., Aitken K. (2001) " Utilisation de paiements basés sur la performance pour améliorer les
programmes de santé". Le Management vol. 7, no. 4
Eichler R., Paul A., John P. (2001) "Performance-Based
Payment to Improve the Impact of Health Services: Evidence from Haiti". Washington, DC:
Institut de la Banque
mondiale, avril 2001. Disponible à http://www.worldbank.org/wbi/healthflagship/journal/index.htm
Harries
D., F. M. Salaniponi, P. P. Nunn, M.
Raviglione (2003) : « Primes liées à la performance au sein du
Programme National de lutte contre la Tuberculose du
Malawi » INT J TUBERC LUNG DIS 9(2): 138-144.
Liptzin B. (2009). “Quality improvement, pay for performance, and "outcomes
measurement": what makes sense? Psychiatr Serv. 2009 Jan;
60(1):108-11.
Menachemi N, Struchen. S. W, Brooks RG, Simpson L.
(2009): “influence of
pay-for-performance programs on information technology use among child health
providers: the devil is in the details”. Pediatrics. 2009 Jan;123 Suppl
2:S92-6.
Pierre L. B.,
Gilles D., (2008) : "Rémunérer les médecins selon leurs performances:
les enseignements des expériences étrangères" RAPPORT IGAS N°RM 2008-047P
page 41.
Schatz M. et Al (2008): “Does pay-for-performance
influence the quality of care? “ Curr Opin Allergy Clin Immunol; 2008 jun;
8(3): 213-221. Review.
