RENFORCER LE SUIVI-EVALUATION DES CENTRES DE SOINS POUR AMELIORER LA RETENTION DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA SOUS TRAITEMENT ARV

source : www.koupathair.com

L’ONUSIDA, dans son rapport de 2011 a indiqué que la  prévalence du VIH en Côte d’Ivoire est estimée à 3%. Avec une population estimée 22,5 million habitants en en 2011,  360000 personnes seraient infectées par le VIH. Les femmes représentent près des deux tiers des adultes vivant avec le VIH. En 2011, 13000 ivoiriens ont été nouvellement infectés par le VIH et près de 23000 sont décédés du sida (ONUSIDA 2012). En Septembre 2012, plus de 81000 adultes et enfants étaient sous traitement anti rétroviral soit une couverture d’environ 23%.

Le Plan d’Urgence du Président  pour la Lutte contre le SIDA (PEPFAR) est  un projet conçu sur cinq ans, 15 milliards de dollars pour lutter contre le SIDA dans près de 100 pays à travers le monde avec des initiatives ciblées dans les un quart du globe concernant les pays les plus affectés par le VIH/SIDA. Cette année, le PEPFAR qui est le premier bailleur de fonds, s’apprête à engager plus de 84 million de dollars de dépenses en Côte d’Ivoire en partenariat avec les organisations locales afin d’aider les ivoiriens à renforcer leur capacité de lutte contre cette menace à leur stabilité médicale, politique, économique et sociale. Ces fonds permettront de continuer à soutenir, à travers 6 partenaires de mise en œuvre soins et traitement, 358 sites de traitement anti rétroviral, dans 20 régions et 76 districts sanitaires.

Dans la semaine du 14 au 18 janvier 2013, une équipe d’experts du gouvernement américain (USG) du PEPFAR chargé du traitement adulte et des Groupes Techniques de Travail pédiatrique/PTME, a réalisé des concertations et des visites de sites durant 5 jours en Côte d'Ivoire, en vue d’examiner les succès et les défis de la prise en charge VIH chez les adultes dans les programmes de prise en charge du VIH. Le principal constat a été le problème du faible taux de rétention des patients sous traitement ARV à plus de 12 mois, qui varie entre 32% et 76% en fonction des sites. En guise de comparaison la rétention à 12 mois de l’ancien programme global intitulé ARV Track 1.0 entrepris dans 14 pays PEPFAR était de 80% à 85% dans la plupart des cas et 65% à la fin des 8 ans qu’a duré ce programme. La vision de l’équipe PEPFAR Côte d’Ivoire est de supporter le passage à échelle du Programme National des anti rétroviraux à l’accès universel des adultes de 80% et de l’accès des enfants de 65%, d’ici 2015. 

L’équipe d’expert USG/PEPFAR a recommandé à la Côte d’Ivoire d’identifier des stratégies novatrices pouvant permettre d’améliorer la rétention. La stratégie adoptée par l’équipe pays en étroite collaboration avec les partenaires locaux, est de mener une évaluation rapide des sites de traitement anti rétroviral soutenus par PEPFAR. Cette évaluation visera à rassembler les faits à un niveau plus bas basés sur des preuves concrètes, nécessaires à l’élaboration de plans d’actions spécifiques à chaque site. En outre, l’évaluation offrira une occasion pour impliquer les professionnels de santé dans l’analyse des problèmes liés au faible taux de rétention et la mise en place de solutions adaptées au contexte. Cela devrait aider à accroître l’appropriation par les structures sanitaires des plans d’action pour l’amélioration de la rétention. 

UN MANIFESTE POUR LA SANTE MATERNELLE POUR L’APRES 2015

• La communauté de santé mondiale doit s'appuyer sur les réussites passées et accélérer les progrès vers la réduction de la mortalité maternelle évitable dans un délai limité. À cette fin, un objectif nouveau et ambitieux pour la réduction de la mortalité maternelle est nécessaire dans le cadre des objectifs de développement pour l'après-2015, qui est dirigé et détenu par les pays non donateurs.
• Cet objectif sur la mortalité maternelle doit être élargi pour englober la réalisation progressive des droits politiques, économiques et sociaux des femmes.
• Avec le déclin de la mortalité maternelle, le monde doit maintenant se concentrer sur la prévention et le traitement de la morbidité maternelle, la mesure de ce qui est difficile, mais essentiel pour s'attaquer à la santé, la productivité et la dignité des femmes concernées.
• Le cadre réussi de la continuité des soins doit être redéfini pour rendre les femmes plus au centre de nos notions de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile. La continuité des services, la qualité des soins, l'intégration avec le VIH et le paludisme, les maladies non transmissibles et les déterminants sociaux de la santé.
• La communauté sanitaire mondiale doit concevoir un mécanisme de financement permettant d’aider les pays à mettre en œuvre leurs plans visant à réduire la mortalité maternelle et améliorer la santé sexuelle et reproductive.
• Une attention plus grande doit être mise sur l'atteinte des femmes invisibles qui sont socialement exclues en raison de la culture, la géographie, l'éducation, le handicap, et d'autres forces motrices de l'invisibilité.
• Un élément extrêmement important pour s'occuper de la santé des femmes et des besoins est l’attention pour l'amélioration globale de la qualité des soins. Le respect des soins de santé maternelle pour toutes les femmes est un impératif éthique, pas une option.
•  La communauté de la santé maternelle doit inviter, et incorporer les voix des femmes elles-mêmes dans l'écriture de l'avenir de la santé maternelle. Trop souvent, les voix des femmes sont réduites au silence, ignorées ou signalées que de second rang. Les femmes doivent avoir la plate-forme et le pouvoir de façonner leur propre avenir dans la façon dont elles le souhaitent.
• Pour la mère, son enfant nouveau-né est une partie précieuse et indissociable de sa vie et de son avenir. La santé maternelle ne peut pas être pleinement prise en compte, sans attaquer le nombre effrayant mondial de la prématurité, de mortinatalité et de décès évitables de nouveau-nés.
•  Un écart important qui menace la santé des femmes et des mères dans l’avenir est l'échec catastrophique du manque d'informations fiables sur les décès maternels. Cette lacune dans la mesure, l'information et la reddition de comptes doit être une priorité pour le post-2015.
•  Une formidable opportunité réside dans la technologie. Technologies de la santé mobiles et électroniques doivent s'assurer que les femmes sont reliées au système de santé de manière efficace et en toute sécurité, de l'éducation aux situations d'urgence, orientation vers des soins prénatals de routine de sages-femmes qualifiées.
• La mise en place des technologies appropriées dans les mains des femmes offre une formidable opportunité de faire de l'autonomisation de ces femmes une réalité.
• Enfin, nous devons répondre à toutes ces actions de manière durable, ce qui signifie que l'accès universel aux services de santé de qualité gratuitement au point de la demande au sein d'un système de santé solide, de soutien de la formation pour les professionnels de santé de premières ligne, de la planification familiale, à l'eau potable, à l'avortement sécurisé, et aux soins obstétriques d'urgence.

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Source: www.thelancet.com   Vol 381   February 23, 2012

A MANIFESTO FOR MATERNAL HEALTH POST-2015

1.     The global health community must build on past successes and accelerate progress towards eliminating all preventable maternal mortality within a time-bound period. To this end, a new and challenging goal for maternal mortality reduction is needed within the development goal framework for the post-2015 era, one that is led and owned by countries not donors.

2.   This maternal mortality goal must be broadened to embrace the progressive realisation of political, economic, and social rights for women. One critical lesson from the history of women's health is that maternal health will not be improved to its full potential by focusing on maternal health alone.

3. As maternal mortality declines, the world must now focus on both prevention and treatment of maternal morbidities, the measurement of which is challenging but critical to tackle for the health, productivity, and dignity of the women involved.

4.     The successful framework of the continuum of care must be redefined to make women more central to our notions of reproductive, maternal, newborn, and child health. The continuum needs to be more inclusive of frequently neglected elements—eg, quality of care, integration with HIV and malaria programmes, non-communicable diseases, and the social determinants of health, such as poverty, gender disparities, sexual and gender-based violence, water and sanitation, nutrition, and transportation.

5.    The global health community must devise a responsive financing mechanism to support countries in implementing their plans to reduce maternal mortality and improve sexual and reproductive health.

6.    A much greater emphasis must be put on reaching the unseen women who are socially excluded because of culture, geography, education, disabilities, and other driving forces of invisibility. If we are serious about redressing gender and access inequities, we have to ask fundamental and difficult questions about the nature of our societies and the value, or sometimes lack of value, we ascribe to individuals, especially women, in those societies.

7.     One critically important element to address women's health and needs is attention to improving comprehensive quality of care. Respectful maternal health care for all women is an ethical imperative, not an option.

8.   The maternal health community must invite, include, and incorporate the voices of women themselves into writing the future of maternal health. Too often, women's voices are silenced, ignored, or reported only second hand. Women must be given the platform and power to shape their own futures in the way they wish.

9.     For the mother, her newborn child is a precious and indissoluble part of her life and her future. Maternal health outcomes cannot be fully addressed without attacking the appalling global toll of preterm births, preventable stillbirths, and newborn deaths.

10.A critical gap that threatens the future health of women and mothers is the catastrophic failure to have reliable information on maternal deaths and health outcomes within and across countries. This gap in measurement, information, and accountability must be a priority now and post-2015.

11.A tremendous opportunity lies in technology. Mobile and electronic health technologies must ensure that women are effectively and safely connected to the health system, from education to emergencies, referral for routine antenatal care to skilled birth attendance. Putting the right technologies in the hands of women offers one compelling opportunity to make empowerment of those women a reality.

12.Finally, we must fulfil all of these actions sustainably, which means universal access to high-quality health services free at the point of demand, within a strong health system, supportive of the fully trained front-line worker—from family planning, to safe abortion, to emergency obstetric care, with respect for both providers and women.

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Source: www.thelancet.com   Vol 381   February 23, 2012

LA SANTE DANS LE PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT 2012-2015 DE LA COTE D’IVOIRE : AU DELA DE SIMPLES PARADIGMES

A l’orée  de son indépendance en 1960, La côte d’ivoire a choisi le libéralisme économique basé sur l’initiative privée et l’ouverture sur l’extérieur pour amorcer son développement. Malgré cette option, elle a procédé pendant les cinq dernières décennies à élaborer plusieurs planifications aussi bien décennales que quinquennales. Ces plans se traduisaient par des visions telles que « Côte d’Ivoire 2000 », « Côte d’Ivoire 2010 », et aujourd’hui « Côte d’Ivoire 2025 ». Tout ceci avait pour objectif d’atteindre une croissance économique forte avec la participation des nationaux aux activités des secteurs clés et de faire la promotion individuelle mais aussi collective de l’homme ivoirien.

Entre 1960 et 1980, la Côte d’Ivoire a connu un boom économique. Avec l’effet conjugué du choc pétrolier, de la chute des cours mondiaux des matières premières de base et de la hausse des taux d’intérêt, l’économie du pays a eu une récession drastique à partir des années 80. En conséquence, des programmes d’ajustement structurel ont été adoptés pour relancer la croissance économique. Malheureusement, les programmes d’ajustement structurel n’ont pas permis de relancer l’économie. En plus, les crises sociopolitiques successives ont eu pour effet de freiner davantage le développement du pays.

Ainsi le taux de pauvreté est passé de 10% en 1985 à 36,8% en 1995 et à 48,9% en 2008. Dans le souci donc de ramener la Côte d’Ivoire à une croissance vigoureuse et d’en faire « un pays émergent à l’horizon 2020 », un Plan National de Développement  (PND 2012 – 2015) a été élaboré. Du point de vue méthodologique, l’élaboration de ce plan  s’est appuyée sur la capitalisation de certains documents officiels existants, était participative et basée sur  l’approche de gestion axée sur les résultats.

Concernant le secteur de la santé, le diagnostic montre que la situation reste encore préoccupante malgré les efforts conjugués de l’état et des partenaires au développement. Les déterminants de cette situation sont entre autres (i) un taux de croissance élevé de la population, (ii) un fort taux d’analphabétisme, (iii) une mortalité et une morbidité élevées liées au paludisme et à la pandémie du VIH/sida. Par rapport au système de santé, il est faible et marqué par : (i) une répartition inégale du personnel sur l’ensemble du territoire, (ii) une faible accessibilité des populations aux services de santé et aux médicaments de qualité, (iii) une insuffisance des ressources financières, (iv) une faiblesse du système d’information et de gestion et (v) une insuffisance de l’hygiène publique et hospitalière.

Les objectifs de la vision exprimée dans ce plan visent à améliorer certains indicateurs clés de santé. Il s’agira par exemple de réduire la mortalité infantile et maternelle (OMD 4 et OMD 5) afin de ramener en 2015, le taux de mortalité des enfants de moins 5 ans à moins de 50 pour 1000 naissances vivantes et la mortalité maternelle à moins de 150 décès pour 100 000 naissances vivantes. Pour cela, il a été proposé le renforcement des activités relatives à la prise en charge de la mère, de l’enfant et du nouveau-né, aux campagnes intégrées et à la surveillance épidémiologique. Les efforts visent également à améliorer la qualité de la prise en charge et de la prévention pour ramener le taux de prévalence du VIH/sida à 2,5%, l’incidence du paludisme à 50 cas pour 1000 habitants et celle de la tuberculose à moins de 75 cas pour 100 000 habitants pour l’horizon 2015 (OMD 6).

Toutefois, la probabilité pour que  ces objectifs se réalisent, reste très hypothétique. De nombreux obstacles demeurent encore sur le chemin et la progression risque d’être trop lente pour inverser de façon significative la tendance. En effet, au-delà de simples paradigmes, il faut opérer de véritables changements et réformes dans notre système de santé. Il faut aller plus loin. Le renforcement du système de santé est la base essentielle de toute amélioration durable des indicateurs de santé. Il ne s’agit pas seulement de se concentrer sur l’offre de soins, mais surtout d’améliorer toutes les six composantes essentielles –leadership et gouvernance ; financement ; ressources humaines ; offre de soins ; système d’information sanitaire ; infrastructures, médicaments et technologie sanitaire- du système de santé ainsi que les interactions entre elles. A ces composantes, il faudrait ajouter des valeurs d’équité, de redevabilité et de participation des bénéficiaires à la prise de décision.

A défaut d’engager réellement le développement du système de santé, il serait illusoire de penser que ces objectifs nobles et légitimes pourraient être atteints. Le risque serait d’assister à une fragmentation des financements, un gaspillage des ressources déjà insuffisantes et une détérioration de la situation sanitaire déjà fragile.

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Bangaly Doumbouya

BEIJING STATEMENT FROM THE SECOND GLOBAL SYMPOSIUM ON HEALTH SYSTEMS RESEARCH - 3 November, 2012 Beijing, China

From 31 October to 3 November, 2012, 1,775 participants from 

over 110 countries gathered in Beijing, China for the Second 

Global Symposium on health systems research. Around the 

theme of inclusion and innovation towards Universal Health 

Coverage (UHC), the Second Symposium reviewed state-of-the 

art research and discussed strategies for strengthening the field 

of health systems research.  

Over four days comprising nearly 200 program events including 

keynotes, plenaries, concurrent sessions, satellites, posters, films 

and informal discussions and debates, the following action points 

related to the inclusion and innovation themes have emerged:  

•  In our endeavor to achieve UHC, we must ensure the 

centrality of social and gender equity.  UHC is not only a 

health system's task but a societal goal that requires 

inclusion of diverse actors, different types of knowledge and 

innovation across local, district, national, regional and global 

contexts. 

•  Effective inclusion recognises the paramount priority of the 

collective development of indicators that can be used tomonitor 

countries’ progress towards the goal of UHC,  as well as being 

used by civil society to hold governments accountable. Such 

measures must be relevant to local and national contexts, first and

foremost, and amenable to global comparisons.  

•  Most urgently, local capacities for critical health systems’ 

analysis is required for individual countries to understand 

what aspects of their health systems (in terms of service 

delivery, financing and governance) require change so as to 

make real progress to UHC with equity.  

•  The social, methodological and technical innovations shared 

in this Symposium provide a well-spring of knowledge and 

an enormous opportunity,provided they can be appropriately 

integrated to bring about systemic change to accelerate 

progress towards UHC. 

Key ideas for action that have emerged related to the objectives 

of the program include: 

•  The cutting edge of health systems research should be 

advanced by supporting analysis of politics and policy; 

community action interventions; fiscal innovations; equity-

oriented health metrics; and longitudinal methods to capture

dynamism and long-term impact of interventions.  

• Symposium participants want more research on: social 

inequalities in health, including urbanisation and ageing; 

social exclusion; governance; and the balance of sectors, 

including informal, private, and public. 

•  The development of social science methodologies, health 

metrics and monitoring and evaluation systems in a 

balanced manner should be encouraged in order to 

appreciate the complexity of health systems, policies and 

implementation processes and capture their historical 

origins, current status and future long-term impacts.  

•  Other innovations that warrant support include strengthened 

data surveillance systems; better documentation of financial 

flows at all levels; nesting research  and incorporation of 

knowledge uptake in research design for improved 

monitoring and accountability, including  by communities, in 

implementation of UHC.  

• Knowledge translation should  be facilitated by developing 

communities of practice and trust between researchers, 

practitioners and policymakers; drawing from multiple 

sources of knowledge and evidence, including real-world 

experiences; strengthening open-access databases; and 

enhancing South-South exchange of innovations to achieve 

UHC. 

• Long term and public financing for public research 

institutions for health systems  research is desired. Interest 

groups and partnerships should be supported for various 

forms of training in health systems research, that include 

communication, values, power relations and context analysis 

as capacities at all levels.  

We note with pride some accomplishments of key milestones 

committed to in Montreux, 2010 

1. The launch of the WHO Strategy on Health Policy and 

Systems Research represents a significant step forward for 

the field.  It calls for increasing the relevance and utility of 

Health Systems Research by making it more demand driven. 

It suggests options for action by member states to embed 

research into decision-making to ensure that HPSR is 

grounded in political realities and at the same time, the 

grounding of policy processes in evidence and science.   

 The creation of a first international society for health systems 

research. With more than 1400 members and 11 newly 

elected board members, Health Systems Global held its first 

Board and Annual General Meeting and began on its path to 

catalyse and convene its membership to strengthen the field 

of health systems research in the pursuit of more just and 

equitable health systems.   

 Furthermore to meet the expectation, clearly expressed in 

Montreux, that HSR inform policies more systematically, 

participants contributed to the first meetings of the global 

consultation on health in the post-2015 development agenda 

as part of the United Nations Secretary General’s High-Level 

Panel process. Understanding how to build on the MDGs, 

address emerging issues, measuring new goals, and linking 

these to accountability mechanisms relevant to each country 

requires continued contributions by the health systems 

research community. 

In support of the Symposium themes and recommendations, 

funders expressed broad support for the establishment of a new 

mechanism, a Research Consortium for UHC (RC UHC), to 

improve the coordination of resources to accelerate the 

knowledge and know-how for universal health coverage. With a 

committed core of funders and a clear agenda for research, the 

development and operationalization of RC UHC will be finalised 

and launched in 2013.  

In 2014, we will gather for a Third Global Symposium on Health 

Systems Research to continue to evaluate progress, share 

insights and recalibrate the agenda of science to accelerate 

universal health coverage. Following a call for proposals, 

applications from South Africa and Canada, are being reviewed 

by the Board of HS Global with a decision expected by the end of 

2012.  

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source: Approved by the Executive Committee of the Second Global 

Symposium on Health Systems Research 

  

LA GRATUITE CIBLEE DES SOINS EN COTE D’IVOIRE EST ENFIN DECRETEE. MAINTENANT, QUELLES VONT ETRE LES PROCHAINES ETAPES ?

 Urgences CHR de Man - région sanitaire Ouest de Côte  d'Ivoire

Dans une conférence de presse tenue mi février 2012, le ministre ivoirien de la santé et de la lutte contre le sida a annoncé la fin de la gratuité totale des soins, qui se mue, 10 mois après en une gratuité ciblée des soins. Cette mesure ciblera désormais la prise en charge de « la femme enceinte non assurée et vulnérable » ; et aussi « l’enfant de zéro à cinq ans ». Pour ce qui concerne la femme, selon le ministre, la décision prendra en compte les consultations prénatales, les examens complémentaires - échographie et laboratoire -, l’accouchement normal et les complications liées à l’accouchement, et aussi la césarienne. Et le ministre de rassurer que pour chacune de ces situations, il existera des kits appropriés qui seront disponibles dans toutes les maternités du pays aussi bien dans les villages que dans les villes. Pour ce qui concerne les urgences médicochirurgicales, le ministre a déclaré que la gratuité prendra en compte les « 48 premières heures aux urgences». La première responsable du département de la santé a également annoncé que tout cela va coûter à l’état, une bagatelle somme de 30 milliards de francs Cfa soit un peu plus de 61 millions de dollar US. (Le Nouveau Réveil, N°3017 du 17/02/2012)

La gratuité des soins, qu’elle soit totale ou ciblée, demeure toujours une mesure de très haute portée sociale dans un contexte où le financement des dépenses de santé reste encore exclusivement à la charge des ménages. Cette autre mesure est très louable, ce d’autant qu’elle cible les couches les plus vulnérables de la société. Les questions que l’on se pose maintenant c’est que : quelles sont les conditions de la mise en œuvre effective des prochaines étapes ? Puis quels sont les mécanismes à mettre en place pour en assurer une meilleure exécution ?

Pour que les populations cibles bénéficient effectivement d’un type de soins gratuit et de façon continue, il faut que ce type de soins soit disponible et accessible. Il faut reconnaître que même gratuit, un accouchement par césarienne a un coût, si la femme doit parcourir une très longue distance pour en bénéficier. Les coûts directs non médicaux comme par exemple les frais de transport du malade, les frais de nourriture et d’hébergement des parents accompagnateurs, peuvent être minimisés si l’offre de service est proche du demandeur. La proposition de la mise à niveau des capacités des établissements sanitaires, en renforçant leur plateau technique, n’est guère empreinte d’utopie. La solution pour les urgences chirurgicales, aurait été de doter au moins tous les hôpitaux de district d’une antenne chirurgicale fonctionnelle. La disponibilité suffisante et sans interruption, des produits pharmaceutiques et autres intrants stratégiques pour les examens complémentaires, constitue une condition indispensable à la réussite de cette mesure de gratuité ciblée.

Une définition claire des critères d’identification formelle des bénéficiaires, reste aussi un défi à relever pour les « metteurs en œuvre » de la mesure : 1/ la détermination exacte de l’age de l’enfant, quand on sait que les mères ne disposent pas toujours de carnets de santé bien documentés, et que physiquement la différence entre un enfant de cinq ans et celui d’un enfant de six ou sept ans, n’est plus très objectivement visible. 2/ dans la plupart des établissements sanitaires – surtout en zone rurale – le diagnostic du paludisme n’est pas toujours basé sur des preuves biologiques, mais est fait selon une approche syndromique et le traitement obéit à des algorithmes standardisés. 3/ s’il n’est pas bien expliqué, le respect d’une durée de « 48 heures aux urgences » couverte par la mesure, risque de ne pas faciliter la tache aux prestataires de soins. Il y’aura dans son application, forcement des dépassements de délai qu'il faudra prendre en compte. 4/ les listes des actes médicaux pris en compte devraient soigneusement être affichés dans tous les établissements sanitaires, afin d’empêcher l’application de tarifications non officielles, parfois imposées aux usagers à leur insu.

En se basant sur les leçons tirées de l’expérience des 10 mois de gratuité totale des soins, un mécanisme de contrôle, de suivi et d’évaluation de cette nouvelle mesure, devrait être mise en place. Les comités de gestion des établissements, les districts sanitaires, les collectivités locales, les ONG issus de la société civile et même certains partenaires au développement du secteur socio sanitaire, devraient être parties prenantes dans ce processus de contrôle, de suivi et d’évaluation.

Un travail intense de sensibilisation dans les média à l’endroit des populations doit être fait, pour obtenir d’eux des comportements citoyens, car comme l’a déclarée Madame le ministre de la santé et de la lutte contre le sida : «La réussite de cette mesure dépend aussi bien des usagers que du personnel soignant». A bon entendeur, salut.

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Le Nouveau Réveil : « Gratuité ciblée : Démarrage officiel ce lundi 20 février ». N°3017 du 17/02/2012.

MA CONTRIBUTION AU RENFORCEMENT DE LA POLITIQUE DE SOINS ÉQUITABLE POUR TOUS EN COTE D’IVOIRE

 Maternité de l'HG  Zouan Houanien - Ouest Côte d'Ivoire

Bonne et heureuse année 2012 à tous

Introduction

A la faveur de la conférence de Bamako en 1987 où une fois encore l’accent a été mis sur les soins de santé primaires (SSP), on a assisté à la mise sur pied d’une nouvelle politique sanitaire basée sur le principe de « la distribution équitable des ressources pour assurer l’accès de la grande majorité des gens à celles-ci » (Velasquez, 1989). Les autorités ivoiriennes,  à travers le Ministère de la Santé Publique, se sont assignées la mission de mettre en place une politique de soins équitables et de qualités à l’ensemble de la population, en mettant un accent particulier sur les groupes vulnérables que sont la mère, l’enfant et les personnes marginalisées, dans le cadre de la Stratégie Nationale de la Réduction de la Pauvreté (N’Dri Y. 2008). Pour répondre à cette exigence, le ministère s’est doté en 1996, d’un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS). L’objectif principal était d’améliorer l’état de santé de la population par une meilleure adéquation qualitative et quantitative entre l’offre des prestations sanitaires et les besoins essentiels en santé (PNDS 96-2005).

La fin de l’année 1999 a été marquée en côte d’ivoire par le déclenchement d’une rébellion armée, qui a désorganisé le dispositif sanitaire en place. Elle a causé de nombreux obstacles à la mise en œuvre du PNDS, mettant en mal le principe fondamental des SSP et de l’IB, à savoir « garantir l’équité de l’accès aux soins » pour tous (OMS, 1999b).

Aujourd’hui, l’on est en droit de se demander quelles sont les stratégies à élaborer pour renforcer la politique de l’équité dans l’accès à l’offre de soins pour un système de santé efficace. Dans la première partie de cet essai, nous faisons une analyse de la situation du système sanitaire, pour en dégager la problématique. Dans une seconde partie, nous proposons quelques axes stratégiques pour améliorer l’offre de soins.

1.   Analyse de la situation 

1.   2- Au plan de l’organisation 

Le système de santé ivoirien comprend l’offre publique de soins, l’offre de soins privée et l’administration sanitaire (cf arrêté n°28 du 8 février 2002). L’offre publique est organisée selon une pyramide sanitaire à trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. Le recours aux différents échelons de cette pyramide selon l’ordre préétabli, n’est pas toujours respecté (PNDS 2009-2013). Du point de vu des grandes orientations dans le domaine de la santé, une politique de gratuité (circonstancielle) des soins a été décidée depuis avril 2011. Cette bonne initiative a connu quelques difficultés dans son exécution sur le terrain, eu égard à l’interruption répétée de la subvention apporté par l’état.

1.   3 - Au plan du financement 

Le PIB de la côte d’ivoire est de 19570 millions de dollars et le PIB per capita estimé à 1065 dollars (www.Statistiques-mondiales.com Côte d’Ivoire). Le budget annuel de l’état avoisine 2000 milliards de FCFA, la part octroyée au ministère de la santé a baissé de 20%, passant de 98,6 milliards (7,76%) en 2000 à 79 milliards de FCFA (4,11%) en 2006. La contribution des partenaires au développement au budget du MSP a été de 8,7% dans le même période (PNDS 2009-2013). La part des ménages au budget de la santé dépasse 30% (Ministère de la santé 2008).

1.   4 - Au  plan épidémiologique 

Les indicateurs restent toujours insuffisants. Le taux d’utilisation des structures sanitaires est bas, entre 0,15 et 0,30 contacts par an et par habitant. La mortalité maternelle (543 p100000) et infantile (114 p1000) demeurent élevées. Le taux d’accouchement assisté est 60% et la prévalence contraceptive estimée à 15% (INS 2005). Des maladies endémiques telles que la rougeole, la fièvre jaune et la poliomyélite sont encore présentes et les couvertures vaccinales sont encore basses ( inférieures à 90%, PEV 2007). Selon l’institut national de statistique (2006), un enfant de moins de cinq ans sur trois souffre d’une malnutrition chronique ou d’un retard de croissance. Ainsi, la prévalence de la malnutrition chronique est passée  de 20,8% en 2004 à 33,9% en 2006 avec 15,7% de forme sévère.

1.   5 - Au plan des infrastructures 

La couverture en infrastructure sanitaire est faible (01 Établissement pour 12822 habitants), une maternité pour 14000 FAP et un lit pour 2890 habitants). La plupart des infrastructures  sanitaires sont insuffisamment fonctionnelles, du fait de leur état de dégradation et d’obsolescence assez poussées. La faiblesse des ressources allouées à l’investissement (25%) et l’absence d’une véritable politique de maintenance, en sont les causes profondes  (PNDS 2009-2013). A cela il convient d’ajouter une inégale répartition des établissements sanitaires sur le territoire national, cause de disparités régionales donc d’existence de zones de silence en termes de couverture sanitaire. Il en résulte la problématique de l’inégalité concernant l’accessibilité géographique aux soins.

1.   6 - Au plan des ressources humaines

L’effectif est insuffisant (2007, 1 médecin p.5695 habitants, 1 infirmier p.2331 habitants et 1 sage femme p.3717 FAP) du fait de la réduction de la masse salariale liés aux difficultés économiques limitant le recrutement. On ajoute à cela une fuite des cerveaux due à la démotivation des personnels et à la quasi-inexistence des services publics (PNDS 2009-2013).

1.   7 - Au plan des principaux déterminants de la santé 

Le facteur socio-économique est marqué par  la paupérisation aggravée par la situation de guerre. Selon le PNUD, le taux de pauvreté en 2006 était de 44% en côte d’ivoire. Le faible pouvoir d’achat des populations, limite leur accès aux services sociaux de base. Cela est beaucoup plus préoccupant lorsqu’il s’agit d’accès aux soins de meilleure qualité en milieu hospitalier (public et privé) où le coût des prestations reste encore élevé. Cela traduit la difficulté de l’accessibilité financière à l’offre de soins dans la population.

Le facteur socioculturel caractérisé par le faible niveau général d’instruction et d’éducation (taux net de fréquentation du cycle primaire 55%, taux d’achèvement du primaire 17%) et la tendance naturelle d’une grande partie de la population (79%, Harris Memel-Fotê, 2008),  à avoir un recours systématique à la médecine traditionnelle.  

De cette  analyse, il ressort que face à une demande de santé élevée et diverse, l’offre reste encore insuffisante pour couvrir équitablement les besoins des populations.

2.   Contribution pour renforcer la politique de soins de santé équitable

Susciter la volonté politique en faveur des déterminants sociaux de la santé

Mener des plaidoyers pour obtenir une répartition judicieuse des soins, de sorte à ce qu’ils soient prodigués à ceux qui en ont le plus besoin. Ces actions doivent être intersectorielles et faire intervenir de façon concertée l’ensemble des pouvoirs publics, la société civile, les leaders d’opinion,  les communautés locales, le monde des entreprises et les instances mondiales et internationales. (OMS 2008)

Les décideurs doivent respecter l’engagement fait au sommet d’Abuja (avril 2001), d’augmenter la part de l’état au budget de la santé à 15%.

Mettre l’accent sur la bonne gouvernance dans le management des systèmes de santé

Veiller à ce que les managers des systèmes de santé soient des personnes compétentes, disponibles, intègres et responsables. Renforcer la lutte contre la corruption. Les détournements des subventions et aides destinées au financement du système de santé, doivent être sévèrement punis par la loi. Renforcer le système d’audit et de contrôle des finances publiques. Impliquer toutes les parties prenantes, donc restructurer et rendre fonctionnel les COGES.

Offrir des services essentiels en mettant l’accent sur la qualité des soins

S’assurer de fournir effectivement au niveau centre de premier contact, les prestations telles que définis par les Directives Nationale sur le Paquet Minimum d’Activités des soins de santé en côte d’ivoire.

Définir clairement et mettre en œuvre une politique de gestion des ressources humaines : améliorer les ratios professionnel de santé/nombre d’habitant de façon équitable sur étendus du pays, améliorer la disponibilité du personnel soignant en les motivant par une rémunération adéquate.

Instituer une véritable politique d’amélioration du cadre de travail par la réhabilitation des infrastructures, le renouvellement et la maintenance régulier du plateau technique.

Améliorer la qualité des services : réduire le temps d’attente aux urgences et à l’accouchement et rendre accessibles les coûts des prestations aux utilisateurs.

Prioriser les interventions qui favorisent l’atteinte rapide des OMD

Mettre l’accent sur les activités préventives et promotionnelles : PEV, lutte contre les grandes endémies, santé maternelle et infantile. Pour cela, il faut veiller à l’application du septième principe directeur de l’Initiative de Bamako (Mc Pake et al. 1992) à savoir que “des mesures telles que des exonérations et des subventions doivent être prises pour garantir l’accès aux couches sociales les plus démunies aux soins de santé”. Gratuité pour certains actes : accouchement normal ou par césarienne, urgences chirurgicales. la subvention octroyée au traitement des certaines maladies (sida, tuberculose et paludisme) doit être étendue aux autres pathologies chroniques. gratuités des soins pour les personnes déclarées indigents par les COGES. Rendre fonctionnelle et généraliser l’Assurance Maladie Universelle.

Conclusion

La Côte d’Ivoire vient récemment d’être classée parmi les pays les plus pauvres du monde (initiative PPTE). L’analyse faite de son système de santé, à partir de la revue des données de base, a révélé une énorme insuffisance de celui-ci au plan qualitatif que quantitatif. Une volonté des politiques à améliorer les principaux déterminants de la santé, la bonne gouvernance, la fourniture de services essentiels de qualité et la priorité à l’atteinte rapide des OMD, constituent les gages d’un accès équitable aux soins de santé. 

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Harris Memel-Fotê, La Santé, la maladie et les médecines en Afrique, Les Éditions du CERAP, Abidjan, 2008, 184 p.

Institut National de la Statistique, 2005. Enquête sur les indicateurs du SIDA en Côte d’Ivoire 2005.

Institut National de la Statistique, 2006. Suivi de la situation des enfants et des femmes: Enquête nationale à indicateurs multiples 2006 - Rapport final

Mc Pake, Hanson, K., & Mills, A. 1992. “Implementing the Bamako initiative in africa, a review and five case studies: London school of hygiene and Tropical Medecine PHP Department    Publication. OMS 1999b”.

Ministère de la Santé et de L’hygiène Publique, 1996.Plan National de Développement Sanitaire 1996-2005.

Ministère de la Sante et de l’Hygiène publique, 2008. Plan National de Développement Sanitaire 2009-2013.

N’Dri Yoman, T. 2008 : « Comment se soigne-t-on aujourd’hui en Côte d’Ivoire ». Vendredi du CERAP.

OMS 2008 : “Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé » Commission des Déterminants sociaux de la Santé Résumé Analytique Du Rapport Final –

Programme Elargi de Vaccination (PEV), 2007. Rapports d’activité 2007.

Velasquez, G. (1989). Médicaments et financement des systèmes de santé dans les pays du tiers monde « le recouvrement des coûts » : un concept à revoir. Revue Tiers Monde, XXX (118), p 416.

www.reseauafrique2000.org/docs/Documents/abuja_declaration_2001_f.doc sommet d'abuja avril 2001: Déclaration d’Abuja sur le VIH/SIDA, la tuberculose et autres maladies infectieuses connexes.

www.Statistiques-mondiales.com Côte d’Ivoire.